国家开发银行股份有限公司生源地信用助学贷款申请表

_______________学生资助管理中心

学生基本信息

学生姓名*

性别*

出生日期

身份证号*

民族*

户口性质*

毕业中学*

入学前户籍*

联系电话

电子邮箱

手机

即时通讯

通讯地址

                      (邮编:            )

共同借款人

姓名*

电话*

与学生关系*

身份证号*

手机

健康状况*

家庭地址*

                (邮编:            )

就学信息

高校名称*

院系名称*

专业名称*

入学年份*

学制

毕业年份*

学历*

学号

专业科类别*

申贷信息

申请学年*

年限*

贷款金额*

  元

申贷原因*

代理结算机构

账户名

代理结算网点

账号

签字

借款人签字确认：

    本人保证上述信息属实。                           学生签字：                       年     月     日

资格审查情况

资格审查单位             审查意见：

借款学生、共同借款人情况属实，同意推荐。

（加盖公章）

                                            年     月     日

联系人：           联系电话：           

县（市、区）资助中心审查意见：

（加盖公章）

                                                                                       年     月     日